Mycobacterium tuberculosis

خلايا هذا النوع البكتيري عصوية الشكل، هوائية إجبارياً وحجمها حوالي 0.4 ميكرومتر عرضاً و 4-3 ميكرومتر طولاً وغير مكونة للأبواغ كما أنها غير متحركة ، ولا يمكن صبغها جرام (قد تكون موجبة لصبغة جرام) ويمكن ان تصبغ بصبغة Ziehl – Neelsen technique ويطلق على هذا النوع البكتيري مصطلح acid fast bacilli نظراً لقدرته على الاحتفاظ بصبغة carbol fuchsin حتى بعد المعالجة باستعمال ethanol hydrochloric acid mixture نظرا لإحتواء الجدار الخلوي على نسبة كبيرة من الدهون (60%) ، وهذه الخاصية تساعد في التعريف المعملي لهذا النوع البكتيري.

خلايا M. tuberculosis مصبوغة بصبغة Ziehl – Neelsen

ومن أهم الأنواع الممرضة التي يطلق عليها مصطلح tuberculosis bacteria بالإضافة للنوع البكتيري M. tuberculosis الذي يصنف على أنه Hazard risk group 3 ، النوع البكتيري mycobacterium bovis والنوع البكتيري M. africanum . ويعتبر النوع M. bovis ممرضاً للحيوان وخاصة الأبقار وتنتقل الإصابة للإنسان من خلال تناول الحليب الملوث أو من خلال التلامس مع الحيوان المريض كما تم رصد انتقال لهذا النوع البكتيري من إنسان

لآخر ، ويتضمن النوع البكتيري M. africanum عدة سلالات بكتيرية تشبه إلى حد بعيد النوع البكتيري M. tuberculosis والنوع البكتيري M. bovis وهذا النوع البكتيري غالباً ما يتواجد في أفريقيا الاستوائية.

الامراضية :

يسبب هذا النوع البكتيري داء السل tuberculosis وهو من الأمراض القديمة كما أنه من أكثر الأمراض التي نالت نصيبها من الدراسات العلمية ، ويمكن لأي عضو من جسم الإنسان أن يصاب بداء السل ويعتقد أن الإصابة تشمل ثلث سكان العالم وأن 95 % من هذه الإصابات تحدث في الدول النامية حيث قدرت منظمة الصحة العالمية سنة 2003 عدد الحالات الجديدة بحوالي 8.8 ميلون حالة مرضية نتج عنها وفاة 1.75 مليون حالة ، ويكون معدل الوفيات أعلى بين الأطفال والشباب ويعتبر تفشي حالات الإصابة بمرض فقدان المناعة المكتسبة ALDS وظهور سلالات مقاومة للعديد من المضادات الحيوية والفقر وسوء التغذية وكذلك عدم فاعلية العلاج من العوامل التي أدت إلى تفشي المرض في دول العالم الثالث وأغلب حالات الإصابة كانت نتيجة استنشاق الخلايا البكتيرية لهذا النوع البكتيري المتناثرة نتيجة السعال أو من خلال الغبار المحمل بهذا النوع البكتيري لتستقر هذه الخلايا في الرئة مكونة لطاخة inflammatory lesion ومن الممكن أن تصيب العقد الليمفاوية القريبة. وتكون خلايا البلعمة النشطة تكون ورم حبيبي granuloma حول منطقة الإصابة الأولي مما يحد من إمكانية تفشي الإصابة وفي أغلب الحالات فإن هذه اللطاخة تتلاشى بصورة طبيعية self-healing إلا أن بعض الخلايا العضوية ستبقى ساكنة في العقد الليمفاوية ومن الممكن أن تستعيد نشاطها لإحداث الإصابة ما بعد الاولية  post-primary disease. .

ــ داء السل الرئوي pulmonary tuberculosis : هذه الإصابة تظهر عند عدم الشفاء الكامل للإصابة الأولي مع تضاعف الخلايا البكتيري او عودة نشاط الخلايا البكتيري الممرضة في الرئة بعد شهور أو سنوات من الإصابة وذلك نتيجة سوء الحالة الصحية او سوء التغذية أو لوجود خلل في الجهاز المناعي. ويؤدي التفاعل التهيجي Imflammatory reaction  إلى تضرر نسيج الرئة مما يؤدي إلى تجبنه caseation.

يؤدي تآكل جدار الشعبة الهوائية bronchus إلى إفراز النسيج المتميء liquefied tissue مكوناً فجوة، تتضاعف العصيات البكتيرية في جدار الفجوة المتكونة كما يمكن لهذه العصيات أن تتواجد أيضاً في البصاق وهو بداية المرحلة المعدية من المرض مع تأزم الحالة المرضية يصبح من الصعب على المريض التنفس نتيجة تكون الفجوات في الرئتين. في حالات الإصابة بالسل الرئوي في الأشخاص الذين يعانون من الإصابة بمرض فقدان المناعة المكتسبة فإن اللطاخات تنتشر بصورة كبيرة على الرئة دون تكون الفجوات gross cavitation مع عدم دلائل وجود مرض السل الرئوي كإصابة عدة أعضاء من الجسم وإصابة بعض العقد الليمفاوية non-symmetrical lymphadenopathy ومن أهم اعراض مرض السل الرئوي في الأشخاص البالغين السعال المزمن مصحوباً بمخاط mucopurulent sputum الذي قد يحتوي على دم (haematoptysis) وفي المراحل المتأخرة من المرض يبدأ المريض في فقدان الوزن ، حمى ، التعرق الليلي ، إرهاق ، ألم في الصدر مع فقر الدمو. وتتضمن المضاعفات مرض السل لذات الجنب tuberculous pleuristy التهاب التامور pericarditis وفي الغالب يصاحب ذلك إخفاق الرئة lung collapse. أما في الاطفال، فإن الإصابة بداء السل الرئوي سيكون من الصعب تشخيصها لعدم وجود السعال المصحوب بالبصاق ويتم التشخيص من خلال اختبار tuberculin reaction والأشعة السينية X-rays . ومن الأعراض التي ستظهر فقدان الوزن وخلل في النمو. كما أن تضخم العقد الليمفاوية قد يسبب إنسداد الشعب الهوائية وفي بعض الأحيان يؤدي تمزق العقد الليمفاوية في الشعب الهوائية إلى حدوث الإصابة الحادة في الرئة المصابة وقد تتطور الإصابة لينتج عنها إلتهاب السحايا tuberculous meningitis.

الأعراض الرئيسية لداء السل الرئوي

خطوط تكون الإصابة الاولية للسل

ــ داء التهاب السحايا السلي tuberculous meningitis :

تصل عصيات السل إلى السحايا بواسطة الدم وهذه الإصابة تظهر بصورة اكبر في الأطفال غير المحصنين وكذلك الصبيان كأحد مضاعفات الإصابة باسل الرئوي. وإذا لم يتم علاج الحالة المصابة في المراحل الاولى من المرض فإن ذلك سيشكل تهديداً كبيراً على حياة الشخص المصاب. ومن الصعب تحديد جود العصيات البكتيرية في عينة سائل النخاع الشوكي مع ظهور أعداد متزايدة من الخلاياىلاالليمفاوية lymphocytes في المراحل الأولى من المرض وخاصة neutrophils.

التهاب السحايا السلي tuberculous meningitis

ــ داء السل الدخني military tuberculosis

الأورم الحبيبية الصغيرة Small granulomata

تحدث هذه الإصابة نتيجة التمزق الذي يحدث في منطقة الإصابة الأولية وتنتشر العصيات البكتيرية في جميع انحاء الجسم ، فتتكون بعض الأورم الحبيبية الصغيرة Small granulomata والتي تظهر عند الكشف بالأشعة السينية على هيئة حبوب الدخن millets Seeds ومن هنا كانت التسمية military tuberculosis وتظهر أعراض الحمى على المريض في الطور الحاد بينما في الطور المزمن فقد يتضخم الكبد والطحال والعقد الليمفاوية وقد تصاب السحايا.

ــ داء السل الكلوي والجهازين البولي والتناسلي renal & urogenital tuberculosis : تصل عصيات السل إلى الكلي والجهاز التناسلي من خلال الدم وفي الغالب يحدث ذلك بعد عدة سنوات من الإصابة الاولية بالسل. في حالات إصابة الكلية بالسل فإن عينات البول المتتالية ستظهر وجود خلايا صديد pus cells مع عدم عزل أي كائن دقيق ممرض، ومن الأعراض  الهامة التبول المتكرر ووجود الدم في البول مع حمى متكررة recurring fever . إما إصابة الجهاز التناسلي (التهاب البربخ epididymitis في الذكور، وسل بطانة الرحم endometrial tuberculosis في الإناث) مما قد يؤدي للعقم والتهاب الحوض  pelvic inflammatory disease.

ــ داء السل في العظام والمفاصل bone & joint tuberculosis : يعتبر العمود الفقري spinal cord من اكثر الاجزاء تعرضاً للإصابة بهذا النوع وقد يؤدي ذلك إلى تيبس الفقرات vertebrae collapse وتكون الخراج "البارد" Cold abscess في منطقتي أصل الفخذ groin وهذا النوع من الإصابة نادر الحدوث.

تيبس الفقرات vertebrae collapse

ويعتمد العلاج على عدة تركيبات من المضادات الحيوية كالتالي: خط الدفاع الاول للعلاج يتمثل في استعمال المضاد الحيوي isoniazid والمضاد الحيوي rifampicin والمضاد الحيوي pyrazinamide والمضاد الحيوي ethambutol أما خط الدفاع الثاني فيمتثل في استعمال والمضاد الحيوي streptomycin والمضاد الحيوي capreomycin والمضاد الحيوي cycloserine والمضاد الحيوي thiacetazone والمضاد الحيوي ethionamide ويتم اجراء اختبار الحساسية في حال الانتكاسة أو عدم الاستجابة للعلاج أو عند احتمال الإصابة ببكتيريا متعددة المقاومة للمضادات الحيوية.

التشخيص المعملي :

 في الدول النامية يتم الكشف على وجود الحالات المعدية من خلال تواجد الخلايا البكتيرية المقاومة للحمض AFB في عينة البصاق ويتم بعد ذلك علاج هذه الحالات ومتابعتها حتى التأكد من شفائها التام وهذه من أفضل الطرق للقضاء على احتمالية انتشار المرض وانتشار السلالات المقاومة للعديد من المضادات الحيوية. وتعتبر المزرعة البكتيرية من أدق الطرق للتعرف على وجود هذا النوع البكتيري إلا أن ما يعيبها هو بطء النمو والتكلفة الباهظة ولا يتم إجراء المزرعة البكتيرية إلا في معامل متخصصة مع إتباع كافة وسائل الأمان الحيوي بحيث يتم استعمال وعاء بسدادة محكمة الإغلاق لمنع انتشار الرذاذ الملوث يتم فيها تجميع عينة البصاق sputum وليس اللعاب saliva للكشف على خلايا هذه البكتيريا ، ويتم الكشف على ثلاث عينات إحداهما يتم تجميعها في الصباح الباكر، كما أن عينة سائل النخاع الشوكي تفيد في تشخيص حالات التهاب السحايا السلي tuberculous meningitis وقد يكون  من المفيد فحص سائل غشاء الجنب pleural fluid حيث يمكن الكشف على وجود الخلايا اليمفاوية مع عدم وجد الكائن الممرض عند استعمال تقنية الصبغ بصبغة جرام مما قد يدل على الإصابة بداء السل وقد تساعد الأشعة السينية في التأكد من هذا التشخيص . من النادر تحديد وجود خلايا هذه البكتيريا في عينة غشاء الجنب ويمكن للمزرعة البكتيرية أن تكون أكثر حساسية من التشخيص باستعمال المجهر عند التعامل مع عينة تحتوي على 100-10 خلية بكتيرية لكل مليلتر من البصاق. ولزراعة عينة البصاق او البول او الصديد والتي قد تحتوي على أجناس بكتيرية متعددة لابد من إجراء بعض المعاملات للتخلص من هذه الملوثات ، ومن هذه المعاملات التي تستعمل روتينيا إضافة هيدروكسيد الصوديوم sodium hydroxide بتركيز 40 جرام لكل لتر. ويمكن تنيمة النوع البكتيري M. tuberculosis في ظروف هوائية باستعمال وسط غذائي غني بالبروتين مثل Lowenstein Jensen egg medium ويتم التحضين في درجة حرارة 37-35 درجة مئوية ستظهر المستعمرات البكتيرية النامية بلون أصفر مرتفعة وذلك بعد 3-2 أسابيع من التحضين، ويجب ترك العينات لفترة تصل إلى 6 أسابيع قبل التخلص منها.

في الوقت الذي ينتشر فيه استعمال اختبارات الكشف على الأجسام المضادة لتشخيص حالات الإصابة بداء السل، إلا أن هذه الاختبارات غير مجدية في مناطق الدول النامية حيث ينتشر فيها معدلات الإصابة بداء السل وكذلك الإصابة بمرض فقدان المناعة المكتسبة AIDS مما يحد من استعمال هذه الاختبارات ، كما أن هذه الاختبارات تفقد للحساسية والتخصيصية sensitivity & specificity واستجابة للحاجة الملحة لإختبارات ذات فاعلية وسريعة لتشخيص المراحل المبكرة من الإصابة بهذا النوع البكتيري تم من خلال مؤسسة foundation of innovative new diagnostics وبالتعاون مع عدة مصانع سنة 2005 إنتاج طرق تناسب مع الدول النامية منها ما هو تحت التجربة كالتالي:

ــ FASR plaque TB : وهو يعتمد على اللاقمة الفيروسية Bacteriophage للكشف على النوع البكتيري M. tuberculosis في عينة البصاق خلال 48 ساعة فقط والاختبار FAST plaque TB-RIF يستعمل للتعرف على السلالات المقاومة للمضاد الحيوي rifampicin.

ــ TK Medium : وهو وسط غذائي صلب يستعمل لتنمية هذا النوع البكتيري وهو يحتوي على كاشف ملون يظهر نمو المستعمرات البكتيرية للجنس البكتيري M. tuberculosis خلال المراحل الأولى من الإصابة (متوسط 18-10 يوم فقط) بحيث سيتغير لون الوسط الغذائي من الأحمر إلى الأصفر عند وجود نمو بكتيري بينما يتحول اللون إلى الأخضر في حال وجود ملوثات بكتيرية اخرى.

ــ MTB ICT Strip  : وهو اختبار immunochmatographic urinary antigen الذي يعتمد على الكشف على lipoarabinomannan في عينة البول.

ــ LAMP (loop-mediated isothermal amplification) test :

هو اختبار حساس يعتمد على الكشف على الحمض النووي DNA في العينات السريرية.

ــ Proteome Systems TB test : وهو اختبار سريع للكشف على المستضدات المنتجة خلال الإصابة بداء السل وللكشف على حدة الإصابة.

النوع البكتيري M. tuberculosis على الوسط الغذائي Lowenstein Jensen egg medium with pyruvate